Cuidados com o Potencial Doador de Órgãos na Unidade de Terapia Intensiva
Eloíza Quintela

A carência de doadores de órgãos é ainda um obstáculo para a efetivação de transplantes no Brasil. Mesmo nos casos em que o órgão pode ser obtido de um doador vivo, a quantidade de transplantes é pequena diante da demanda de pacientes que esperam pela cirurgia, o que acontece principalmente por falta de informação e preconceito.
De cada oito potenciais doadores de órgãos, apenas um é notificado. Ainda assim, o Brasil é o segundo país do mundo em número de transplantes realizados por ano, sendo mais de 90% pelo Sistema Único de Saúde (SUS). As afirmações a seguir atestam esse resultado. 
O Sistema Nacional de Transplantes (SNT) tem organização exemplar. Cada estado tem uma central de notificação, captação e distribuição de órgãos que coordena a captação e a alocação dos órgãos, com base na fila única com critérios cronológicos (cadastro técnico de receptores de órgãos do SNT, com distribuição estadual ou regional). 
As diferentes etapas que envolvem o processo de doação e alocação de órgãos humanos doados deverão atender integral­mente às determinações da Portaria nº 3.407, de 5 de agosto de 1998, do Ministério da Saúde, que regulamenta as disposições da Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, e do De­creto nº 2.268, de 30 de julho de 1997.
A seleção criteriosa e os cuidados dispensados ao doador de órgãos são requisitos fundamentais para a determinação da compatibilidade e da qualidade do enxerto com o candidato ao transplante. Os órgãos e tecidos que podem ser doados, bem como os pacientes que se beneficiam do transplante, estão listados nas Tabelas 443.1 e 443.2.

 Doação de Órgãos
O processo de doação tem início com a notificação do doador à Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO), podendo-se distinguir, a partir de então, quatro etapas: a confirmação de potencial doador de órgãos, a determi­nação do seu estado clínico como potencial doador, a manutenção adequada de suas condições hemodinâmicas e, por fim, o estabelecimento de logística adequada para realização do transplante propriamente dito.
Avanços em imunossupressão e a ampliação dos critérios de aceitação dos doadores tiveram grande importância no aumento do número de órgãos transplantados nos últimos anos. O proces­so é complexo e é necessária boa coordenação entre médicos, dire­toria clínica, equipe cirúrgica de retirada e central de captação. As etapas são semelhantes na maioria dos países onde há um programa de transplante de órgãos bem estabelecido. Profissio­nais envolvidos com o atendimento ao paciente identificam o poten­cial doador e informam à central de captação de órgãos, que o avalia por meio da revisão do gráfico clínico, exame físico, testes laboratoriais, bem como história médica e social.
Após a declaração de morte cerebral, a coordenação ou o profissional envolvido no atendimento primário ao paciente aborda a família para solicitar a doação de órgãos, dentro dos critérios médico-legais instituídos por lei no país. Estabelecida a doação, a equipe de captação está autorizada a adotar medi­das para a manutenção hemodinâmica do doador visando melhorar ou manter a qualidade do enxerto.
A central de captação estadual de órgãos notifica a equipe transplantadora responsável pelo primeiro receptor de órgãos compatível, calculando-se o tempo de retirada e o tempo de isquemia do órgão.
Serão abordados alguns dos aspectos principais das etapas de identificação do doador, determinação de morte cerebral e ma­nutenção do doador, as quais estão diretamente relacionadas com o profissional vinculado à assistência direta ao paciente.

Identificação do Potencial Doador
Define-se como potencial doador de órgãos todo indivíduo em estado de morte cerebral, confirmada de acordo com os critérios aceitos pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), com anuência dos familiares ou manifestação expressa em vida da vontade de doar seus órgãos para fins terapêuticos ou científicos.
A história e a situação clínica do doador devem ser examinadas com detalhes, naturalmente dentro das limitações impostas pelas condições hospitalares e pelo tempo disponível. Com a morte cerebral, ocorrem alterações neuroendócrinas e cardiovasculares que resultam em instabilidade hemodinâmica acentuada e deterioração progressiva dos órgãos. Esta situação se agrava com o passar do tempo, podendo inviabilizar a doação de órgãos. Portanto, o doador deve receber, sempre que possível, o tratamento dispensado habitualmente aos pacientes em estado crítico.
A identificação do grupo sangüíneo ABO e a determinação dos dados antropométricos, peso e altura, são de fundamental importância na escolha do receptor. Na monitoração dos parâmetros vitais estão incluídos controle do ritmo cardíaco, pressão arterial média invasiva, pressão venosa central, diurese e temperatura esofágica. Na avaliação laboratorial, é de fundamental importância o controle de gasometria arterial, eletrólitos, hemo­grama completo, glicemia, enzimas hepáticas e cardíacas. Dos doadores com suspeita de infecção pulmonar ou urinária, devem ser colhidas amostras para identificação do agente e sensibilidade antibiótica. As determinações sorológicas para hepa­tite B e C, doença de Chagas, lues e síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) são obrigatórias. As determinações sorológicas para toxoplasmose e citomegalovírus apresentam importância na orientação pós-operatória do receptor.
Comumente se descartam doadores por erro médico em “imaginar” os critérios de aceitação.
Existem critérios gerais que se adequam à realidade regional (número de doadores versus número de receptores), à urgência relacionada ao receptor (exemplo relacionado a fígado: hepatite fulminante ou insuficiência hepática aguda grave) e ao órgão a ser utilizado, ampliando-se ou restringindo-se esses critérios:

Idade do doador.
    Inexistência de infecção grave ou não tratada.
    Inexistência de doença conhecida no órgão doador.
    Ausência de neoplasia maligna (outras que não tumor cerebral primário).
    Sorologias negativas para doenças que não possam ser tratadas definitivamente com cura após o transplante (por exemplo, hepatites B e C, AIDS). Considerar nesse ­tó­pico sorologias de importância regional, tais como: sífilis, doença de Chagas, citomegalovírus e outras, que não constituem contra-indicações absolutas.

Contra-indicações relativas:

Tempo de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) maior que três dias.
    Uso de drogas vasoativas em altas doses e/ou história de instabilidade hemodinâmica prolongada.
    Alterações laboratoriais que sugiram lesão significativa do órgão doador, tais como aumento de uréia e creatinina, marcadores cardíacos, transaminases e sódio plasmático, que comprovadamente estão relacionadas com menor sobrevida do enxerto.
    Peso do doador e classificação ABO.

Determinação da Morte Cerebral
Morte cerebral é a parada total e irreversível de todas as funções encefálicas. É clinicamente diagnosticada por exame físico e história clínica completa e confirmada por testes complementares durante intervalos variáveis, próprios para determinadas faixas etárias (resolução do CFM nº 1.480/97, considerando a Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a retirada de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento).
Quatro condições são fundamentais para se atestar morte cerebral:

Demonstração de uma causa suficiente do extenso dano cerebral.
    Exclusão de causas reversíveis do coma.
    Confirmação da ausência de condução neuromuscular.
    Confirmação da ausência de reflexos de tronco encefálico.

A avaliação clínica deve ser repetida entre 6 e 12h para que se excluam ação de drogas e/ou outras causas irreversíveis do coma.

São causas reversíveis de coma capazes de mimetizar a morte cerebral:

Hipotermia: sabe-se que a hipotermia pode dar resultado falso-positivo de morte cerebral, em particular quando o corpo está abaixo de 32,2°C (temperatura retal), sendo necessária restauração da normotermia antes de qualquer especulação diagnóstica.
    Choque: devido ao choque, independendo de sua etiologia, a diminuição de fluxo sangüíneo cerebral pode provocar suspensão transitória da atividade elétrica cerebral e um quadro clínico aparentando morte cerebral. Logo, é imprescindível a tentativa de manutenção da pressão arterial antes de diagnosticar morte cerebral em vítimas de choque.
    Intoxicação por drogas: parada transitória das funções encefálicas pode ser induzida por overdose de múltiplas drogas sedantes do sistema nervoso central, como barbi­túricos, benzodiazepínicos, entre outras. Quando se suspeita disso, um screening deve ser realizado e, nesses casos, o uso de potencial evocado pode ser de grande valia, pois é incomum que essas drogas afetem o teste. É expressamente recomendável um período de observação mais prolongado nos casos em que se aventa essa possibilidade, sobretudo quando há suspeita de barbitúricos, em razão da longa meia-vida dessas drogas, com sua rica recirculação êntero-hepática e drástica redução da moti­lidade gastrointestinal.
    Distúrbios metabólicos: algumas condições como encefa­lopatia hepática, coma hiperosmolar, hipoglicemia e uremia podem levar a coma profundo. Essas alterações metabólicas devem ser consideradas antes de determinar a irreversibilidade das funções encefálicas e esforços devem ser feitos para corrigi-las.

Em todos os casos suspeitos deverão ser realizados exames complementares.

Pesquisa de Sinais de Arreflexia
Ao exame físico, interessa para o diagnóstico de morte cerebral exclusivamente a reatividade supra-espinhal. Conseqüentemente, não afasta esse diagnóstico a presença de sinais de reatividade infra-espinhal (atividade reflexa medular), como os reflexos osteotendinosos (reflexos profundos). Sinais de completa lesão de tronco são ausência dos reflexos pupilares à luz e acomodação, olhos de boneca (reflexo oculoen­cefálico), ausência de resposta calórica ao frio (reflexo oculovestibular), ausência de reflexo corneal, ausência de reflexo da fala e apnéia:

Reflexo pupilar: deve ser realizado com fonte luminosa de boa intensidade, observando se há resposta tanto direta quanto consensual e, se necessário, com a utilização de lupas e em ambientes com baixa luminosidade.
    Reflexo corneano: explorar utilizando mecha de algodão, tocando alternadamente as córneas e observando a presença de fechamento palpebral e/ou desvio conjugado dos olhos para cima (fenômeno de Bell). 
    Reflexo oculocefalógiro: explora-se com movimentos rápidos de rotação da cabeça no sentido horizontal e flexão e extensão do pescoço. Na resposta normal, observa-se deslocamento ocular no sentido contrário aos movimentos realizados. Atenção: em vista do risco de lesão medular, essas manobras são proibitivas em vítimas de trauma, pelo menos até que se tenha evidência radiológica de integridade da coluna vertebral.
    Reflexo oculovestibular: explora-se elevando a cabeça do paciente a 30° do plano horizontal; determinar previamente por otoscopia a permeabilidade do conduto auditivo e aplicar, lentamente, 50mL de água a 4°C sobre a membrana timpânica, observando se há desvio ocular. Resposta normal seria desvio em direção ao estímulo.
    Reflexos cocleopalpebral, sucção e mentoniano: são de pouco valor discriminativo.
    Reflexos faríngeos, de deglutição e de tosse: muitas vezes são comprometidos pelo uso de cânulas endotraqueais para ventilação, como também pelo ressecamento das mucosas. Entretanto, sem dúvida, podem ser pesquisados como os reflexos supracitados, pois quanto mais dados disponíveis, maior será a segurança do diagnóstico de morte cerebral.
    Prova da apnéia: no doente em coma, o nível sensorial de estímulo para desencadear a respiração é alto, sendo necessária pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) de até 55mmHg, fenômeno que pode determinar um tempo de vários minutos entre a desconexão do respirador e o aparecimento dos movimentos respiratórios caso a região pontobulbar esteja íntegra. A prova é realizada de acordo com o seguinte protocolo:
         Ventilar o paciente com 100% de fração de oxigênio inspirado (FiO2) durante 10min e com desconexão do ventilador por 3 a 5min, nos quais oxigênio com fluxo de 6L/min é ofertado passivamente através da cânula traqueal. O propósito do teste é induzir a retenção de gás carbônico, estimulando a ventilação espontânea. Após 3 a 5min, os gases do sangue arterial são obtidos e o ventilador é reconectado. O teste é considerado válido se a PaCO2 for maior que 55mmHg e não houver respiração espontânea após observação de 10min. Esses critérios não são válidos para crianças menores de cinco anos.

A morte cerebral determina alterações cardiocirculatórias progressivas que podem determinar a falência do potencial doador. Nesses termos, tempo é fundamental e o uso de testes auxiliares é importante para o diagnóstico precoce da morte cerebral.
   

Exames Complementares
Os testes têm como objetivos:

Medir a atividade elétrica:
         Eletroencefalograma (EEG): evidencia-se traçado isoelétrico, porém pode haver falsos-positivos em razão de interferências de aparelhos instalados na UTI e/ou atividade elétrica remanescente em áreas não nobres do encéfalo.
    Medir o fluxo cerebral:
         Angiografia cerebral: padrão-ouro, devem-se pesquisar os quartos vasos (carótidas e vertebrais). 
         Ultra-sonografia com Doppler transcraniano, carotídeo e ecoencefalograma: 100% de especificidade e 91% de sensibilidade, não invasivo, de fácil realização e baixo custo.
         Tomografia computadorizada: não há aumento da atenuação após o uso de contraste. Altamente sensível, tem a vantagem de auxiliar no diagnóstico da etiologia da morte cerebral.
         Radioisótopos (DTPA, IMP, SPECT): fáceis de realizar, porém com possibilidades de falsos-negativos, sobretudo na presença de fratura craniana ou shunt ventricular.
         Ressonância magnética: semelhante à tomografia.
         Monitoração da pressão intracraniana.
    Medir a atividade metabólica:
         Tomografia por emissão de pósitrons (PET), extração cerebral de oxigênio.
         Tomografia com emissão de substâncias específicas para medir o metabolismo de glicose no cérebro. Pouco acessível e algumas regiões, como células gliais, mantêm essa função metabólica em menor grau, causando resultados falsos-positivos.

Para pacientes abaixo de dois anos:

De 1 ano a 2 anos incompletos: o tipo de exame é facultativo. No caso de EEG, são necessários dois registros com intervalo mínimo de 12h.
    De 2 meses a 1 ano incompleto: dois EEG com intervalo de 24h.
    De 7 dias a 2 meses de idade (incompletos): dois EEG com intervalo de 48h.

De acordo com a resolução normativa do CFM nº 1.480/97, o termo de declaração de morte cerebral é obrigatoriamente impresso e deve ser preenchido e assinado. Uma vez constatada a morte cerebral, cópia desse termo deve ser enviada ao órgão controlador estadual (Lei 9.434/97, art. 13). A documen­tação da morte cerebral confirmada e atestada, bem como o consentimento dos familiares, deverão permanecer arquivados nas instituições que realizam a captação e o transplante.

Manutenção das Condições Hemodinâmicas
A função inicial do enxerto depende muito do cuidado com o doador, o qual pode ser intensificado a partir do consentimento legal da doação por parte dos familiares.
No momento em que se instala morte cerebral, inicia-se um processo de alteração difusa da regulação vascular no qual, em uma primeira fase, há aumento dos reguladores simpáticos como conseqüência da isquemia encefálica e, a seguir, em uma segunda fase, há diminuição desses reguladores, com diminui­ção do inotropismo cardíaco resultando em falência cardíaca. O metabolismo celular está também difusamente alterado, independentemente das alterações de débito cardíaco e auto-regulação. Provavelmente é conseqüência de lesão do controle hipotalâmico. Essas alterações provocam uma lesão isquêmica em todos os tecidos.
O paciente em morte cerebral pode exibir vários distúrbios detectáveis por exames clínico e laboratorial, os quais devem ser corrigidos prontamente.
A hipovolemia é a causa mais comum de instabilidade hemo­dinâmica e pode ocorrer nas fases de reanimação encefálica ou como conseqüência de diabetes insípido, que ocorre em até 90% dos pacientes e deve ser tratado com adequada reposição volêmica, vasopressina ou desmopressina e correção das anormalidades hidroeletrolíticas que são comuns nessa situação e que também podem ser secundárias à terapia empregada, como uso de manitol, restrição hídrica e uso de glicocorticóides.
Os distúrbios mais comuns são: hipernatremia, hipocalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipocalcemia.
Hiperglicemia pode ocorrer em decorrência de resposta ao estresse e à resistência periférica à insulina. Hipotermia, muitas vezes intensa, aparece em conseqüência da falta de controle central e da grande infusão de fluidos, levando à bradicardia e depressão do miocárdio. Bradicardia também pode ser mani­festação de herniação encefálica e, em geral, não responde à atropina. Coagulopatia ocorre secundária à hipotermia ou presença de agentes fibrinolíticos circulantes.
Depleção hormonal secundária à disfunção hipotálamo-hipofisária é citada nos trabalhos mais recentes, necessitando de reposição hormonal.
Deve-se manter o paciente monitorado com medidas de pressão venosa central (PVC), pressão arterial (PA), sondagem vesical, aquecimento contínuo e balanço hidroeletrolítico rigoroso. O hema­tócrito deve ser mantido em torno de 30% e, se necessário, deve-se transfundir hemoderivados. A pressão arterial deve ser mantida acima de 100mmHg, podendo-se usar com esse objetivo dopamina na dose recomendada de, no máximo, 5µg/kg/min. Doses maiores provocam vasoconstrição sistêmica, com comprometimento do órgão a ser ­doado. Oxigenação adequada deve ser mantida com, no máximo, 60% de FiO2, mesmo que se use pressão posi­tiva no final da expiração (PEEP, positive end-expiratory pressure), respeitando-se a condição hemodinâmica.
Na tentativa de obtenção de órgãos em boas condições de perfusão para transplante, devem-se corrigir as manifestações da morte cerebral que resultam na instabilidade hemodinâmica. 

 Sugestões para melhora da hemodinâmica:

Apnéia: a ventilação mecânica deve ser mantida por intubação orotraqueal ou traqueostomia, com volume corrente entre 10 e 15mL/kg/min, pressão expiratória final de 5cmH2O, com FiO2 de 100% ou saturação de oxigênio em sangue arterial superior a 95%.
    Hipoxemia: aspirar secreções traqueobrônquicas, ajustar os parâmetros do ventilador, verificar posicionamento da cânula traqueal, drenar pneumotórax ou coleções pleurais.
    Hipotermia: instalação de colchão térmico e hidratação com a infusão de soluções aquecidas para manutenção da temperatura corpórea em condições normais.
    Poliúria: na correção do diabetes insípido, por lesão da hipófise, deve-se administrar vasopressina e repor a volemia perdida.
    Hipovolemia: correção em função da diurese, das pressões venosa central e arterial, com soluções cristalóides balan­ceadas, sangue ou derivados.
    Instabilidade hemodinâmica: a volemia deve ser corrigida de forma adequada e o uso de drogas vasoativas (dopamina) é recomendado para manter pressão arterial média supe­rior a 60mmHg.
    Alterações do equilíbrio ácido-básico e eletrolítico: os desvios encontrados devem ser corrigidos para os valores normais. Deve-se ter especial atenção à hipernatremia, hipopotassemia e acidose metabólica.
    Anemia: a reposição sangüínea está indicada na presença de instabilidade hemodinâmica e se os valores do hema­tócrito estiverem abaixo de 30%.
    Arritmias: decorrem, na maioria das vezes, de hipotermia, hipopotassemia ou necessidade de altas doses de drogas vasoativas.
    Infecção: deve-se manter a antibioticoterapia instalada ou iniciar a antibioticoprofilaxia, se possível, semelhante à que será utilizada no receptor.
    Hipo/hiperglicemia: manter glicemia com valores entre 100 e 300mg%.

 Avaliação Laboratorial do Doador
Tipagem sangüínea, hemograma completo, uréia, creatinina, glicemia, sódio, potássio, enzimas hepáticas (TGO/TGP), bilir­rubi­nas totais e frações, gasometria arterial, sorologia (AIDS, doença de Chagas, toxoplasmose, citomegalovírus, lues, hepatites B e C).

Documentos a Compor o Prontuário do Doador (Tabelas 443.1 e 443.2)

Termo de doação.
    Termo de morte cerebral.
    Autorização do transporte do potencial doador para o centro de captação.
    Termo de orientação aos familiares ou responsáveis pelo doador.
    Termo de autorização para procedimento de alta complexidade (angiografia cerebral, cateterismo etc.).
    Ficha de evolução clínica.
    Anuência da família ou responsável legal quanto à doação de órgãos.